Revisão de Cardiologia

Introdução

   O exame físico do paciente cardiopata é o começo da avaliação clínica do paciente e, sem dúvida, o procedimento mais importante, pois é ele que determinará se o paciente é cardiopata ou não.

• Identificação do animal- Resenha
• Anamnese
• Exame físico
• Exames complementares

 Os exames complementares complementam o exame físico e sua função real seria unicamente a de confirmar a suspeita clínica.

• Eletrocardiograma
• Radiografias torácicas
• Ecocardiografia
• Holter, entre outros

   
   ➽ Resenha - identificação do animal

  Ao ler uma resenha de um animal, procura-se, de certa maneira, diagnosticar a possível cardiopatia. Alguns raciocínios clínicos são feitos tentando prever a doença.

  

  A resenha inclui dados gerais que podem oferecer muitas informações sobre o paciente.

  Dentre elas: espécie, raça, idade, sexo e meio ambiente.

 Exemplos: 

  1) Paciente da espécie canina,  de raça de pequeno porte, com idade de 9 a 12 anos com histórico de tosse crônica?

•   Provável diagnóstico: endocardiose da valva mitral.

           Cardiopatia frequente nessa espécie.

2) Cão adulto da raça Dogue-alemão, com sinais clínicos de dispneia intensa e/ou ascite?

•   Provável diagnóstico: Cardiomiopatia dilatada.

   ➽ Espécie

     Algumas doenças se apresentam com maior frequência em cães e outras, em gatos.

 1) Cardiomiopatia dilatada congestiva idiopática: 

•  Comum em cães 

•  Incomum em gatos devido suplementação de taurina nos alimentos balanceados.

 2) Endocardiose (degeneração mixomatosa mitral)

• Comum em cães 

3) Cardiomiopatia hipertrófica

• É cardiopatia de maior prevalência em gatos

• Infrequente no cão

   ➽ Idade

Pode-se ter uma ideia geral do problema conhecendo a idade do paciente.

 1) Sopro em um filhote de 3 meses: 

    
  R: A ocorrência de um sopro (murmúrio) sugere cardiopatia congênita.

2)  Sopro em um cão de 10 anos:

  R: O sopro é sugestivo de cardiopatia adquirida

Obs: existem exceções: cão de 5 anos pode apresentar sopro devido a uma cardiopatia congênita de baixo gradiente de pressão, compensada e sem sinais clínicos de insuficiência cardíaca congestiva.

   ➽ Sexo

  Embora existam poucas cardiopatias geneticamente ligadas ao sexo do animal, essa informação pode sugerir certas enfermidades.

  Fêmeas: persistência do ducto arterioso.

  Machos: endocardiose da valva mitral e cardiomiopatia dilatada

                São afecções cardíacas adquiridas.

  Em felinos nem uma prevalência está relacionada ao sexo.

   ➽ Raças 

  Algumas raças podem apresentar predisposição para algumas cardiopatias específicas.

Pastor -alemão: afecções circulatórias congênitas e adquiridas

Maine Coon: tromboembolismo aórtico e cardiomiopatia hipertrófica decorrente de hipertireoidismo.

Gatos de pelo curto, Siameses e Persas: tromboembolismo aórtico.

Poodles, Pastores-alemães e Collies: persistência do ducto arterioso.

Rottweilers e Boxer: estenose subaórtica

Buldogues, Schnauzers e Beagles: estenose pulmonar

Cardiomiopatia dilatada idiopática: é uma cardiopatia adquirida; afeta cães de raça grandes e gigantes;  Boxer, Dobermann, Dogue-alemão, dentre outros.

Endocardiose da valva mitral: afeta cães de pequeno porte; Fox, Pinscher Miniatura, Pequinês, Teckel, Lulu-da-pomerânia, dentre outros.

   ➽ Anamnese

   É uma conversa que se tem com o acompanhante do animal, no intuito de obter informações que deem suporte ao clínico no estabelecimento do diagnóstico. Ela tem que ser direcionada , de acordo como problema do animal e o tipo de cliente que se está atendendo.

• Presença de secreção nasal?
• Espirro/ Espirro reverso?
• Tosse? Seca ou produtiva? Com qual frequência? Em exercício? Quando se agita? Em repouso? Quando está dormindo? Quando a temperatura ambiente é mais fria ou quente?
• Intolerância ao exercício? Cansaço ao passear ou brincar?
• Dificuldade respiratória?
• Dorme bem? FR sono?
• Já observou língua roxa?
• Já apresentou episódio de fraqueza ou desmaio? * diferenciar de convulsão.

   ➔ Tosse

  É um reflexo produzido pela estimulação da faringe, da traqueia, dos brônquios, dos bronquíolos, da pleura, do pericárdio e do diafragma, que pode resultar de causas respiratórias, bem como cardíacas.

Causas cardíacas: 

• Aumento do átrio esquerdo (endocardiose mitral), que produzirá compressão do brônquio principal esquerdo, desencadeando o reflexo tussígeno.

• Insuficiência ventricular esquerda, que produzirá aumento da pressão venosa pulmonar, desenvolvendo edema pulmonar, que no começo é intersticial e, logo depois, alveolar.

  Dirofilariose canina também ocasiona tosse, devido a lesão e à inflamação pulmonar e vascular.

   ➔ A tosse cardíaca: 

 ⏯ Costuma ser seca e ruidosa, logo depois do acesso de tosse e por irritação da faringe, o cão apresenta mímica de vômito.

⏯ Pode se apresentar em repouso ou em exercício, mas piora com a atividade física.

⏯ Sem descarga nasal 

 Em poucas ocasiões, a tosse é um sinal de doença de doença cardíaca nos felinos.

   ➔ Perda de peso

  Na cardiopatia crônica, os pacientes costumam ser magros ou caquéticos, principalmente pelas alterações metabólicas devido aumento do catabolismo.

  A caquexia cardíaca é mediada pelo fator de necrose tumoral alfa e outros agentes pró-inflamatórios.

➽Termos Semiológicos

   ➔ Eupneia 

• Respiração normal

   ➔ Dispneia

• Refere-se à dificuldade respiratória.

• Pode apresentar natureza inspiratória ou mista, sendo importante essa determinação.

   ➔ Ortopneia

• Quadro extremo de dispneia que impede o paciente de ficar deitado e o obriga a assumir posições que confiram algum alívio.

  Esses animais devem ser identificados, pois até mesmo manobras de contenção para exames físicos, coleta de material ou posição para exames complementares podem proporcionar agravamento do quadro com risco de morte.

 Cão: abdução dos membros torácicos com pescoço esticado e respiração pela boca. O animal permanece andando ou sentado com um grau de inclinação que favoreça a expansão torácica e diafragmática.

 Gato: geralmente não sentam, se mantêm quase deitados e respiram com boca aberta.

   ➔ Bradipneia

• Diminuição da frequência respiratória.

   ➔ Taquipneia

• Aumento da frequência respiratória.

   ➔ Apneia

• Ausência total de respiração.

   ➔ Bradicardia

• Frequência cardíaca abaixo dos parâmetros normais.

   Causas: aumento do tônus vagal, coração de atleta, terapia com digitálicos, betabloqueadores ou xilazina, hipotermia e hipotireoidismos.

   ➔ Cianose

• Coloração azulada da pele e das membranas mucosas.

  

  A cianose é causada por níveis excessivos de hemoglobina reduzida (desoxigenada) no sangue.  Sua ocorrência denota redução na pressão parcial de oxigênio no sangue arterial, resultando em hipoxia tecidual.

  OBS:  

  Ausência de Cianose visível não significa que não haja um grau de hipoxia celular.

  Em pacientes gravemente anêmicos a cianose é mascarada.

   ➔ Síncope

• Caracterizada pela inconsciência transitória associada à perda do tônus postural (colapso).

•  é provocada por insuficiência de aporte de oxigênio ou de glicose ao cérebro.

• Pode ser confundida com episódios convulsivos.

• Muitas vezes associadas a exercícios físicos ou excitação.

• É caracterizada por fraqueza muscular do membro posterior, ou colapso repentino, decúbito lateral, enrijecimento dos membros anteriores com opistótono e micção, vocalização.

  Várias anormalidades cardíacas e não cardíacas causam síncopes e fraquezas intermitentes.


   ➔ Epistaxe

• Hemorragia ou sangramento nas narinas externas

  Pode ser resultado de lesão no trato respiratório ou manifestação de distúrbios hemorrágicos sistêmicos.

   ➔ Ascite

• Acúmulo de um transudato ou transudato modificado na cavidade peritoneal de pacientes com doença hepática.

• Prognóstico ruim em humanos e cães com hepatite crônica.

  Obs:

Transudato é caracterizado pela baixa quantidade proteínas. Sua causa é pelo aumento da pressão hidrostática ou redução das proteínas plasmáticas. As possíveis causas são insuficiência cardíaca, renal e hepática.

   ➽ Anamnese Geral

• Histórico médico e familiar
• Ambiente e manejo
• NF, ND, NU, NQ? Emagrecimento?
• Doenças cardíacas ou respiratórias primárias
• Alterações secundárias: 

       - Doença periodontal, abscesso e miíase
       - Doença renal, endocrinopatias
       - Piometra, pancreatite, DVG, neoplasias esplênicas 

• Viroses: FIV , PIF, FELV e cinomose.

   ➽ Tempo de preenchimento capilar

   Ideia geral da circulação periférica.

• Normal < 2 segundos

• Anormal > 2 seg ; causas: desidratação, vasoconstrição, baixo débito cardíaco.

Cor das mucosas gengivais normais:  rosa intenso.

  Vasoconstrição periférica: mucosas pálidas; TPC excederá 2 a 3 seg; realizar o diagnóstico diferencial de anemia.

  Cianose: mucosas azuladas ou acinzentadas, pode-se inferir que há 5g/dL ou mais de oxi-hemoglobina não conjugada; pode ser central ou periférica; 

   

➽ Região do pescoço 

 Na região do pescoço, deve-se inspecionar aumento de volume, como também tentar visualizar e caracterizar o pulso da jugular.

  A visualização do pulso da jugular depende do porte do animal: 

• Animais magros e de grande porte podem apresentar pulso da jugular bem evidente.

• Cão de pequeno porte e peludo irá dificultar a visualização.

   ➽ Auscultação

   É a base do exame cardiológico.

  Uma auscultação correta possibilita identificar um paciente com cardiopatia, determinar frequência cardíaca, a ocorrência de sopros, a sua intensidade e o foco de origem.

Pontos chaves: 

  ⏯ Ambiente tranquilo e silencioso.

  I⏯ Inspeção do padrão respiratório: 

    Para o reconhecimento do tipo respiratório, observa-se a movimentação do tórax e do abdome, procurando-se reconhecer em que regiões os movimentos são mais amplos.

• O tipo respiratório em cães e gatos é o costoabdominal.

•  Animais com fraturas de costela ou outros processos dolorosos em região torácica podem apresentar respiração predominantemente abdominal.

• Pacientes com dor abdominal ou diafragmática apresentam respiração mais costal. 

   Gatos com movimentos torácicos mais evidentes e respiração com boca aberta estão gravemente acometidos.

⏯ Ausculta Respiratória: FR

  

   Cão: 15 - 40 mpm

  Gato: 20 - 40 mpm

   ➽ Sons pulmonares

   As características dos ruídos respiratórios normais variam de acordo com a idade, a espessura da parede torácica, o padrão respiratório e o local de auscultação.

   Os ruídos respiratórios são mais audíveis em animais mais magros.

 Sons respiratórios normofonéticos = murmúrios vesiculares (maior intensidade na inspiração na ausculta pulmonar).

  Os ruídos adventícios (sons anormais) devem ser determinados quanto a fase do ciclo em que ocorrem e a localização de sua intensidade máxima. 

• Estertores e crepitações (inspiração)
• Sibilos
• Roncos
• Estridor

   Sibilos

• São ruídos contínuos mais agudos (> 250 ms) com característica musical (lembram um assovio).
• Ocorrem quando  o ar flui através de vias respiratórias estreitadas e provoca a vibração de suas paredes.
• Ocorrem durante a expiração.

  Sibilos expiratórios indicam obstrução parcial de vias respiratórias intratorácicas, como ocorre nas doenças bronqueais crônicas

  Sibilos generalizados ocorrem quando há estreitamento das vias respiratórias por broncospasmo, edema de mucosa ou grande quantidade de secreção.

  Sibilos localizados resultam de tumor endobrônquico, corpo estranho ou compressão extrínseca das vias respiratórias.

  Sibilos ocasionados em razão de secreções nas vias respiratórias alteram sua intensidade após episódios de tosse ou expectoração. 

   Estridor

• Som inspiratório agudo (semelhante a um assovio fino), indicativo de distúrbios na laringe.

• Pouco comum em gatos.

• Em cães associa-se à paralisia da laringe podendo ser acompanhado de angústia respiratória. Disfonia pode estar presente.

     Disfonia: mudança no latido do cão.

   Crepitações

• São ruídos respiratórios descontínuos de curta duração e não apresentam qualidade musical.

•  Podem ser grossas ou finas.

  As crepitações são produzidas por vários mecanismos: reabertura súbita e sucessiva das pequenas vias respiratórias

   Ronco

• Som alto e grosseiro que resulta de quantidade excessiva de palato mole ou massas na região faríngeas.

• Mais observado em raças caninas braquicefálicas com prolongamento de palato mole e animais obesos.

 Em gatos é um achado raro, associado a pólipos na região retrofaríngea.

     

   ➽ Ausculta Cardíaca

     Durante a ausculta, o primeiro passo é a determinação dos focos valvares.

    ⏯ Lado Esquerdo do tórax: pulmonar, aórtica e mitral: 3º, 4º e 5º espaços intercostais.

    ⏯ Lado Direito: tricúspide: 4º espaço intercostal.

  

  Outra maneira de iniciar a localização dos focos valvares é pela localização do choque precordial cardíaco do lado esquerdo do tórax. Essa possibilidade viabiliza, por meio do choque precordial, determinar pela palpação o ponto de máxima intensidade cardíaca.

  

  Ao se iniciar a auscultação, é fundamental a determinação da bulhas cardíacas: primeira bulha e segunda bulha.

  Primeira Bulha - B1

• Origina-se do fechamento das valvas atrioventriculares mitral e tricúspide.

  Segunda Bulha - B2

• Origina-se do fechamento das valvas semilunares aórtica e pulmonar.

Origem da 3º e 4º bulhas: B3 e B4

• Essa bulhas são difíceis de auscultar em pequenos animais, porém sua ocorrência poderá indicar um preenchimento ventricular anormal. 

• Comum em cardiomiopatia dilatada congestiva idiopática.

   ⏯ 3º bulha: vibração do enchimento ventricular rápido.

  ⏯ 4º bulha: vibração da sístole atrial em casos de elevação da frequência cardíaca - fibrilação atrial.

  Observação: a determinação correta das bulhas cardíacas e as fases do ciclo cardíaco, possibilita a determinação da ocorrência dos sopros cardíacos e a fase do ciclo cardíaco em que se localizam.

   ➽Frequência cardíaca - FC

•  Filhotes até 200 bpm.

      Cães adultos:

•  Pequeno Porte:  70 a 160 bpm.
• Grande Porte: 60 a 140 bpm.

• Frequência cardíaca em Gatos: 120 a 240 bpm

   ➽ O que é sopro e como ele é classificado?

  O sopro cardíaco pode ser definido como um som causado por uma turbulência durante o ciclo cardíaco.

 Uma vez, auscultado o sopro, deve-se determinar o foco valvar de origem, a fase do ciclo cardíaco que este ruído ocupa, sua configuração e sua intensidade (Grau).

  ⏯ A intensidade do sopro é medida em uma escala de I a VI. 

• Grau I: sopro muito suave, detectado após um longo período de auscultação em um ambiente muito tranquilo.

•  Grau II: sopro suave, auscultado imediatamente em um foco valvar.

• Grau III: sopro de intensidade leve a moderada.

• Grau IV: sopro de intensidade moderada a grave, sem ocorrência de frêmito.

• Grau V : sopro claro à auscultação, com frêmito palpável e que não é detectável ao afastar o estetoscópio do tórax.

• Grau VI: sopro grave, frêmito detectável e auscultado mesmo afastando o estetoscópio um pouco do tórax.

⏯ O foco poderá ser pulmonar, aórtico, mitral, tricúspide, estando relacionado com a cardiopatia de base

⏯ Fase do ciclo cardíaco que o sopro ocupa pode ser sistólico, diastólico e contínuo.

• Sistólico: regurgitação mitral ou tricúspide - congênita e adquirida-, estenoses das valvas aórtica e pulmonar.

• Diastólico:  regurgitação das valvas aórtica ou pulmonar.

• Contínuo: persistência do ducto arterioso.

  A ausência de sopros pode acontecer em cardiomiopatia dilatada congestiva, dirofilariose, efusão pericárdica, hipertensão arterial e tetralogia de Fallot com hipoplasia da artéria pulmonar e policitemia.

  E importante realizar simultaneamente, a auscultação cardíaca e a determinação do pulso femoral (artéria femoral). Normalmente, cada batimento auscultado deve ser acompanhado de um pulso palpável.

   ➽ Pulso Arterial

• Artéria femoral

• Intensidade

   ⏯ Pulso hipercinético 

• É mais proeminente .

• Aumento do volume ventricular esquerdo ejetado, como na persistência do ducto arterioso.

    ⏯ Pulso hipocinético

• Pulso fraco.

•  Associados a redução do débito cardíaco, como na insuficiência cardíaca congestiva, hipovolemia, arritmias.

    O pulso aumenta rapidamente e diminui gradualmente.

   -  Déficit de pulso: arritmia cardíaca             - Pulso de amplitude irregular: arritmias

➽ Demais parâmetros importantes no exame físico

• Avaliação da hidratação
• Palpação abdominal
• Palpação de glândulas mamárias
• Aferição da temperatura corporal

 

  A palpação abdominal objetiva avaliar a ocorrência de efusão ou alterações dos órgãos abdominais, como no caso de hepatoesplenomegalia decorrente de insuficiência cardíaca congestiva direita.

   ➽ Aferição da Pressão Arterial - PA

  ⏯ Pressão arterial é a pressão exercida pelo sangue sobre a superfície interna de um vaso arterial.
  ⏯ PA no aspecto hemodinâmico, pode ser definida como o produto do volume sanguíneo pela resistência periférica.

       PA = volume sanguíneo x resistência periférica



➔Regulação da PA pela Aldosterona, Sistema Renal e Líquidos corporais

• Aldosterona: aumenta volemia por retenção de sódio e água.

• Sistema Renal e líquidos corporais: No aumento da PA, favorece a natriurese; Na diminuição da PA, retém sódio e água.

⏯ Método invasivos X métodos Não Invasivos

•  Não invasivos: Dopller, oscilométricos, fotopletismografia; vantagem de ser menos cruentos; utilizados na cirurgia e na clínica, correlação muito próxima com o método invasivo.

• Invasivo: introdução de cateter heparinizado em uma artéria periférica (sublingual, metacárpica, metatársica etc.) com conexão ao aparelho de determinação de PA e um monitor em que o registro é efetuado; método cruento; mais preciso de todos.

⏯ Sistólica e diastólica
⏯ Risco de danos aos órgãos
⏯ Primária X secundária/ Causa x Consequência
⏯ Recomendações para um resultado confiável

   ➽ Radiografia do tórax 

   Importante para o diagnóstico diferencial entre origem cardíaca e respiratória.

   Incidências recomendadas: laterolateral (LL) e dorsoventral (DV); Ideal sempre, 2 projeções!

• Avaliação da silhueta cardíaca e congestão pulmonar.

• Avaliação do trato respiratório.

   ➽Ecodopplercardiograma

• Avaliação precisa da estrutura cardíaca (câmaras, paredes, septos e valvas);

• Avaliação dos fluxos valvares (velocidades, gradientes de pressão, turbulências);

• Função mecânica cardíaca (sístole e diástole)

   

   ➽ Eletrocardiograma

•    Exame padrão para avaliação da atividade elétrica cardíaca.

•   Avalia Ritmo cardíaco.

• Pode sugerir alterações de sobrecarga de câmaras, desequilíbrios eletrolíticos ou hipóxia de miocárdio.

➔ Onda P, complexo QRS e  onda T.

- Onda P e complexo QRS - despolarização

- Onda T - repolarização.

  

   ➽Outros Exames:

 Endoscopia, exame de sangue entre outros.

Importante!!!